서 론
1. 연구의 필요성
급속한 고령화로 인해 65세 이상 고령자 1인가구가 전체 고령자의 34.2%를 차지하며 2045년에는 전체가구의 47.9%가 될 것으로 전망되고 있다[1]. 1인가구의 증가, 핵가족화, 가족의 구조와 기능의 변화로 홀로 죽음을 맞는 노인의 고독사(孤獨死)가 사회적 이슈가 되고 있다. 누구나 생애말기를 인지하고, 남은 생을 정리하고 싶으나 생애말기에 대한 정보와 대비는 부족한 상황[2]이다. 고령화와 생애말기 삶의 질이 주요한 사회적 문제로 대두되며 2016년 존엄사법이 국회에서 통과되고, 정부는 2018년 6월에는 자신이 살던 곳에서 노후를 준비하도록 커뮤니티 케어 추진과 2019년 6월 국민이 존엄하고 편안한 생애말기 보장을 위한 제1차 ‘호스피스 ․ 연명의료 종합계획’을 발표하였다[2]. 생애 말기 대상자들은 가족들과 생활하다가 집(60.2%)에서 죽음을 맞고 싶어 하지만 실제로 의료기관(76.2%)에서 임종을 맞게 된다[2]. 임종 환자를 의료기관에서 간호하고 있는 임상간호사들의 임종간호 수행에 대한 연구[3, 4]는 많이 진행되어 오고 있다. 시대적 변화로 노인의 탈 시설화와 생애 말기의 관리를 위한 국가적, 사회적 지원이 되고 있는 이때에 지역사회인 가정에서 이루어지는 가정방문간호사들의 임종간호 수행에 관한 연구가 필요한 시점이다.
가정을 방문하는 간호사들은 다양한 질환과 다양한 형태의 환자들을 간호하고 호스피스 제도가 시행되기 전부터 말기 암과 생애 말기 환자에게 임종 간호를 시행해 오고 있다[3]. 제도 시행이 된 후에도 혜택을 받지 못한 생애 말기 환자를 지역사회 곳곳에서 가정방문간호사들이 돌보고 있다. 가정방문간호사는 지역사회의 현장에서도 임종을 환자와 함께 맞게 되는 상황에 노출될 기회가 다수 있다. 임종 환자에게 생명이 존재하는 동안 최대의 안녕한 상태를 유지해 주고 존엄성 있는 죽음을 맞이할 수 있도록 돕는 것이 가정방문간호사의 역할이다.
간호사의 심리적인 불안정성은 죽음에 대한 부정적인 태도를 보이게 되므로 자기 자신의 죽음 인식에 따라 환자를 간호하는 태도나 수행이 달라진다. 임종간호를 제공하는 간호사는 과중한 업무량, 갈등 관계, 삶과 죽음에 대한 가치관 변화, 신체적 건강 문제나 심리 · 사회적 문제, 대상자에 대한 부정적 태도 등 의 문제[4]와 직면하게 된다. 죽음에 임하는 환자들이 최대한 의 삶의 질을 유지할 수 있도록 간호를 제공하는 것이 매우 중 요한 의미가 있다[4].
죽음을 앞둔 환자들은 가정이라는 익숙한 환경을 떠나 응급실로 내몰리기 때문에 죽음은 더욱 외롭고 비인간적인 것이 되었다[5]. Raudonis와 Kirschling [6]의 연구에서도 말기 노인 환자의 85%가 병원 환경에서 기계의 도움으로 생명을 연장하는 것보다 가정에서 임종간호를 받는 것을 선호한다고 하였다. 병원이나 요양 시설에서 임종 간호를 하는 것과는 달리 가정에서는 환자와 가족간호가 친밀하게 이루어지기 때문에 그들의 가족문제, 경제적인 문제, 집안의 환경 등 통합적으로 임종간호가 이루어지게 된다. 가정형 호스피스 완화의료의 서비스가 미치지 않는 가정에서는 가정방문간호사가 대상자의 남은 삶의 의미를 추구하고, 죽음의 긍정적인 수용과 인간의 존엄성을 유지하며 생을 마감할 수 있도록 전인간호를 시행하고 있다.
임종간호 수행을 이해하고 관리하기 위해서는 임종간호 수행의 선행요인과 결과를 확인하는 것이 필요하다. 임종간호 수행에 대한 체계적 문헌과 개념분석을 고찰한 결과, 임종간호 수행의 개인적 특성은 간호제공자의 자기 죽음에 대한 의연한 태도와 그에 대처하는 능력이다[7]. 정서적 특성으로는 간호사의 죽음에 대한 긍정 인식 부족과 스트레스로 부담감, 공포감, 우울감 등을 느끼게 된다[8]. 환경이나 조직 특성에 따른 임종간호 환자와 가족의 죽음에 대한 불안과 우울감이 감소하고, 남은 삶에 대한 만족도를 높이기 위한 체계적인 간호 제공[9]등이 제시되었다.
임종간호 수행에 관한 연구를 살펴보면 중환자실[10,11], 응급실[12], 노인요양병원[13], 병동[14] 등에서 임종간호 수행의 영향요인[11,15,16]으로 죽음인식[15], 임종간호 태도[14], 죽음불안과 임종간호 스트레스[17] 등을 주제로 하여 간호사들을 대상으로 임상에서 이루어졌다. 지역사회에서 임종에 관한 연구는 가정간호 환자 주 돌봄 가족을 대상으로 한 가정호스피스와 죽음인식에 관한 연구[18]가 있다. 지역사회에서 이루어지고 있는 가정방문간호사의 죽음 관련 연구는 거의 없었다. Quint [19]는 간호 학생을 대상으로 죽음의 노출 빈도, 교육 부족, 죽어가는 사람을 돌보는 죽음 불안과 그로 인한 위축된 태도를 보이는 Nursing care of the dying model을 도출하고 임종 간호 학습에 이용하여 임종간호 태도를 이론화하였다. Quint [19]의 이론적 모델에 근거하여 죽음의 노출을 임종 환자의 접촉빈도로, 교육 부족은 임종간호 교육경험으로, 죽어가는 사람들을 돌보는 것에 대한 죽음의 불안과 임종간호 시 위축된 태도를 임종간호 태도로서 임종간호 수행에 영향을 주는 영향요인을 설명하였다. 문헌 고찰을 통해 임종간호 수행의 선행요인을 다룬 실증 연구[11,13,17]를 살펴보면 죽음인식과 임종간호 스트레스도 중요한 요인임을 확인하였다. 긍정적 죽음 인식이 긍정적 임종간호 태도를 갖게 되어 임종간호를 적극적으로 수행하게 하며[13], 임종 환자의 간호 요구변화로 업무량 증가와 심리적 부담으로 임종간호 스트레스는 높아지게 된다[11,17]. Quint [19]의 이론적 모델에서 설명된 요인과 앞선 선행연구에서 죽음인식과 임종 스트레스를 포함하여 임종간호 수행의 확인된 영향요인들을 통합하여 가설적 모형을 구축하고 검증하는 연구가 필요하다.
자택 임종 요구도가 높아져 가정이나 지역사회 공동체에서 가정방문간호사의 임종간호 수행이 필요한 상황이 증가하고 있다. 가정방문간호사의 임종간호에 대한 역할이 중요해지는 시점에 본 연구는 임종간호 수행에 대한 Nursing care of the dying model과 문헌 고찰을 근거로 가정방문간호사의 임종간호 수행에 영향을 미치는 요인들과 변수에 대한 구체적인 경로와 영향력을 포함한 모형을 구축하고자 한다. 이에 Quint’s Nursing care of the dying model의 임종상황 노출빈도를 본 연구에서는 법에 근거한 공식적인 가정방문간호로서 지역보건의료법에 의한 공공보건기관인 보건소에서 제공하는 방문 건강관리사업과 의료법에 의한 의료기관에서 제공하는 가정간호사업, 그리고 노인장기요양보험법에 의한 방문간호 서비스로 방문간호 유형을 구분하였다. 각각의 유형에 따른 가정전문간호사, 보건소방문간호사, 장기요양센터 방문간호사의 임 간호 수행과 관련된 방문간호요인들 간의 인과관계를 파악하고 가정방문간호사의 질 높은 임종간호 수행을 위한 근거와 가정형 임종간호 교육 프로그램 개발의 기초자료를 제공하고자 한다.
2. 연구목적
본 연구는 선행연구에 대한 문헌 고찰과 Nursing care of the dying model을 근거로 가정방문간호사의 임종간호 수행의 선행요인과 결과를 포함한 가설적 모형을 구축하고 검증하고자 한다. 구체적인 목적은 다음과 같다.
• 가정방문간호사의 임종간호 수행 영향요인에 대한 가설적 모형을 구축한다.
• 가정방문간호사의 임종간호 수행과 관련된 변수 간의 인과관계 및 그 영향력을 확인한다.
• 가설적 모형과 실제 자료 간 적합성을 검증하여 수정된 가정방문간호사의 임종간호 수행모형을 제시한다.
• 모형의 효과를 확인하고 가정방문간호사의 임종간호 수행을 예측하는 최종모형을 구축한다.
연 구 방 법
1. 연구설계
본 연구는 Nursing care of the dying model와 문헌 고찰을 통하여 가정방문간호사 임종간호 수행의 선행요인과 결과를 포함한 요인들을 종합하여 가설적 모형을 구축하고, 모형의 적합성과 모형에서 제시된 가설을 검정하는 모형검증 연구이다(Figure 1).
2. 연구대상
본 연구대상자는 가정방문간호에 종사하는 간호사로 의료기관 가정간호사업에 참여하는 가정 전문간호사. 노인장기 요양기관 방문간호센터나 재가센터에 속해 있는 방문간호사, 서울시 5개 구, 대구시 2개 구 보건소 방문건강관리사업에 참여하고 있는 방문간호사이다. 표본 크기는 구조방정식 모델검증에 필요한 최대우도법 적용을 위한 적당한 표본 크기의 이상적인 권장 수준으로 200명을 제안한 Holter [20]의 주장에 근거하여 본 연구의 표본은 360명으로 구조방정식 모형에 적절한 것으로 판단된다.
3. 연구도구
1) 임종간호 수행
임종간호 수행은 임종 환자와 가족에게 신체적, 정신적, 사회적, 영적 간호를 수행하는 완화와 지지의 서비스를 제공함을 말하며 도구 개발자인 Park [16]이 기존문헌을 기반으로 작성한 간호사가 환자에게 제공하는 신체적, 심리적, 영적인 영역으로 구성된 임종간호수행 측정도구로 측정한 점수를 말한다. Park [16]에게 승인을 받은 후 사용하였으며 임종간호 수행 도구의 하부영역은 신체적 영역, 심리적 영역, 영적 영역으로 총 22문항으로 구성되어 있다. ‘전혀 그렇지 않다’에 1점, ‘그렇지 않다’에 2점, ‘그렇다’에 3점, ‘항상 그렇다’에 4점으로 점수가 높을수록 임종간호 수행 정도가 높음을 의미한다. 도구의 신뢰도는 Park [16]연구에서 Cronbach’s ⍺는 .93이었다. 본 연구의 임종간호 수행 신뢰도 Cronbach’s ⍺는 .95였다. 3개의 하부영역의 신뢰도는 신체적 Cronbach’s ⍺는 .94, 심리적 Cronbach’s ⍺는 .92, 영적 Cronbach’s ⍺는 .89로 확인되었다.
2) 죽음인식
죽음인식은 죽음과의 관계에서 바라본 삶에 태도로서 형성된 죽음의 의미(인지적 요인), 죽음의 관여도(동기적 요인), 생명존중의지(의지적 요인)로 정의한 Inumiya [21]가 개발한 사생관 척도(view of life and death scale)로 측정된 점수를 말한다. 도구 개발자인 Inumiya [21]에게 도구를 승인을 받아 사용하였다. 하부영역은 죽음의 긍정적 의미 19문항, 죽음의 부정적 의미 16문항, 죽음관여도 10문항, 생명존중 의지 12문항으로 총 57문항으로 구성되어 있다. ‘전혀 그렇지 않다’에 1점, ‘그렇지 않다’에 2점, ‘별로 그렇지 않다’에 3점, ‘그저 그렇다’에 4점, ‘약간 그렇다’에 5점, ‘그렇다’에 6점, ‘매우 그렇다’ 7점으로 점수가 높을수록 죽음의 인식 정도가 높음을 의미한다. 부정 문항은 역문항으로 처리하였다. 신뢰도는 Inumiya [21]의 연구에서 긍정적 의미 Cronbach’s ⍺는 .77, 부정적 의미 Cronbach’s ⍺는 .72, 죽음 관여도 Cronbach’s ⍺는 .84, 생명존중 의지 Cronbach’s ⍺는 .77이었다. 본 연구에서 Cronbach’s ⍺는 .79였다. 하부영역은 긍정적 의미 Cronbach’s ⍺는 .87, 부정적 의미 Cronbach’s ⍺는 .60, 죽음관여도 Cronbach’s ⍺는 .87, 생명존중 의지 Cronbach’s ⍺는 .71이었다. 요인 부하량(λ, loading factor)이 적어도 0.5 이상이어야 하나, 죽음의 부정적 의미 λ=-0.09, 죽음 관여도 λ=0.39, 생명존중 의지 λ=0.32로 낮게 나타나, 개념 타당성이 확보되지 않아 본 연구에서는 죽음의 긍정적 의미 도구만을 사용하였다. 모델 적합도를 개선하기 위해서는 단일요인 당 파셀 수를 최소화해야 하지만 추정 바이어스로부터 보호하기 위해 다수의 파셀링을 사용한다[22]. 긍정적 의미의 19문항을 하나의 관측변수가 단일요인이므로 구조모형의 형태로 3개의 파셀로 구성하였다. 각각 3개의 파셀의 부하량은 각각의 0.86, 0.85, 0.91로 나타났다.
3) 죽음불안
죽음불안은 인간존재의 유한성에 대한 인식에서 경험되는 삶의 필연적인 종말, 정지에 대한 Suh [23]이 수정해서 사용한 도구로 측정하였다. 죽음불안 도구의 본 개발자인 Collett와 Lester [24]로부터 도구 승인을 받아 사용하였다. 이 도구는 자기 죽음에 대한 불안 9문항, 타인의 죽음에 대한 불안 10문항, 자신이 죽어가는 과정에 대한 불안 6문항, 타인이 죽어가는 과정에 대한 불안 10문항의 4개 하위영역인 총 35문항으로 구성되어 있다. ‘거의 아니다’에 1점, ‘대체로 아니다’에 2점, ‘대체로 그렇다’에 3점, ‘매우 그렇다’에 4점으로 점수가 높을수록 죽음불안 정도가 높은 것을 의미한다. 부정 문항은 역문항으로 처리하였다. Suh [23]연구에서의 Cronbach’s ⍺는 .80이었다.
본 연구의 신뢰도 Cronbach’s ⍺는 .83이었다. 하위영역의 신뢰도는 자기 죽음에 대한 불안 Cronbach’s ⍺는 .72, 타인의 죽음에 대한 불안 Cronbach’s ⍺는 .49 자신이 죽어가는 과정에 대한 불안 Cronbach’s ⍺는 .23, 타인이 죽어가는 과정에 대한 불안 Cronbach’s ⍺는 .68로 확인되었다. 신뢰도가 너무 낮은 타인의 죽음에 대한 불안 Cronbach’s ⍺는 .49, 자신이 죽어가는 과정에 대한 불안 Cronbach’s ⍺는 .23 문항은 제거하였다.
4) 임종간호 태도
임종간호 태도는 임종 환자와 가족의 신체적, 정서적, 사회적, 영적 간호를 제공하는 완화와 지지서비스에 대한 호의적 반응과 비호의적 반응을 일관성 있게 나타내는 복합적인 태도로 Frommelt [25]가 간호사를 대상으로 개발한 Frommelt Attitudes toward Nursing Care of the Dying Scale (FATCOD)를 개발자에게 사용에 대한 승인을 받고 Cho [26]이 수정 ‧ 보완, 번역한 임종간호 태도 도구로 측정하였다. 말기 환자 개인에 대한 태도, 가족 구성원에 대한 태도의 2개의 하부영역, 총 30문항으로 구성되어 있다. ‘전혀 그렇지 않다’에 1점, ‘가끔 그렇다’에 2점, ‘자주 그렇다’에 3점, ‘매우 그렇다.’ 4점으로 점수가 높을수록 임종간호 태도가 긍정적임을 의미한다. 도구 개발 당시 Cronbach’s ⍺는 .94였다. 본 연구에서는 신뢰도 Cronbach’s ⍺는 .83로 나타났으며 하부영역으로 말기 환자 개인에 대한 태도 Cronbach’s ⍺는 .76, 가족 구성원에 대한 태도 Cronbach’s ⍺는 .78로 확인되었다.
5) 임종간호 스트레스
임종간호에 대한 스트레스는 임종간호를 수행하면서 간호사들이 다양하게 영향을 받는 스트레스로 Lee [27]가 개발한 임종간호 스트레스 측정도구를 통해 측정된 것으로 개발자에게 승인을 받은 후 사용하였다. 하부영역으로 임종에 대한 부정적인 태도 8문항, 임종 환자에 대한 시간 할애의 어려움 7문항, 임종 환자 간호에 대한 부담감 7문항, 업무량 과중 5문항, 임종 환자와의 인간적 갈등 6문항, 전문지식과 기술 부족 3문항, 의료 한계에 대한 갈등 4문항의 7개 요인으로 총 40문항으로 구성되어 있다. ‘매우 그렇지 않다’에 1점, ‘그렇지 않다’에 2점, ‘보통이다’에 3점 ‘그렇다’에 4점, ‘매우 그렇다.’ 5점으로 점수가 높을수록 스트레스가 높음을 의미한다. Lee [27]의 연구에서 신뢰도 Cronbach’s ⍺는 .93이었으며 본 연구에서는 신뢰도 Cronbach’s ⍺는 .97 나타났다.
4. 자료수집
자료수집은 C대학의 생명연구윤리위원회 승인(IRB No. 1041078-201903-HRSB-086-01)을 받은 후 2019년 5월 3일부터 9월 2일까지 진행하였다. 가정전문간호사는 가정간호사회총회, 가정간호사회 보수 교육 시 연구주제와 목적을 설명하고 허락을 얻은 후 설문지 내용 및 기타 협조 사항을 설명하고 설문지를 작성하도록 하였다. 장기요양방문간호사는 방문간호 사회 회장의 협조로, 100명의 회원에 대해 전자 메일을 통해 연구주제를 설명하고 회신은 전자 메일로 받았으며, 회신 되지 않은 설문지는 개인별로 전화하여 연구에 대해 설명하고, 연구참여를 동의한 대상자들에게 설문지를 우편, 또는 전자 메일로 보내어 회신을 받았다. 각 구 보건소에 연락하여 건강관리 방문간호사와 찾아가는 동주민센터 방문간호사의 분기별 교육 모임을 사전에 허락을 받은 후, 교육 후 연구의 목적과 주제를 설명하고 설문지 배부를 하였다. 권장 수준으로 200명을 제안한 Holter [20]의 주장에 근거하여 적합한 표본의 크기를 위해 400부 배부하였으나, 30부 회송되지 않았고, 6부는 불성실 답안, 4부는 요양병원 근무 등의 이유로 40부가 제외하였다. 본 연구의 표본은 총 360명으로 가정전문간호사 140명, 방문간호사 61명, 보건소방문간호사 159명으로 표본 크기는 적절한 것으로 생각되었다. 설문 시간은 20~40분 정도 소요되었다.
5. 자료분석
수집된 자료는 연구목적에 따라 SPSS/WIN 25.0 프로그램과 AMOS 25.0 프로그램을 이용하여 분석하였다. 대상자의 일반적 특성과 각 변수에 대해 빈도, 백분율, 평균 및 표준편차는 기술적 통계, 측정도구의 내적 일관성 신뢰도는 Cronbach’s ⍺로 검증, 측정 변수 간의 상관관계는 Pearson correlation coefficients로 분석하였다. 표본의 정규성은 다변량 정규성 검증을 통하여 평균 표준편차, 왜도, 첨도, 공차, VIF를 구하였다. 가설모형의 구성개념 타당성은 집중 타당성, 판별 타당성을 확인하였다. 구조방정식 모형 분석은 2단계 접근법으로 가설모형을 추정한 후 다음 수정모형을 추정하였다. 타당성을 검증하기 위해 확인적 요인 분석(confirmatory factor analysis)을 하였다. 모형에 대한 적합도 검증은 최대우도법(maximum likelihood method)을 이용하여, 모형의 적합도를 평가하기 위한 절대 적합지수(Absolute fit index)로서 x2, Normed x2, RMR(Root Mean square Residual), RMSEA(Root Mean Square Error of Approximation), 기초적합지수 GFI(Goodness of Fit Index), 조정 적합지수 AGFI(adjusted goodness of fit Index)로 추정하였고, 증분 적합지수는 비교 적합지수 CFI(Comparative Fit Index), NFI(Normed Fit Index), TLI (Tucker-Lewise Index), IFI(Incremental Fit Index)로 추정하였다. 구조모형의 잠재 변수에 대한 단일 차원성 평가는 평균분산 추출(Average Variance Extracted, AVE)을 이용하였다. 수정모형경로의 유의한 검증은 회귀 계수 SE (Standard Error), CR (Critical Ratio), p값으로 확인하였고, 내생변수의 설명력은 다중상관 자승(Squared Multiple Correlation, SMC)으로 평가하였다. 연구모형의 간접효과와 총효과는 Bootstrapping을 이용하여 통계적 유의성을 검증하였다.
연 구 결 과
1. 일반적 특성
가정방문간호사의 성별은 여성이 351명(97.5%), 남성은 9명(2.5%)으로 나타났다. 평균 연령은 51.05±7.67세였고, 40세 이하가 33명(9.2%), 41~50세가 140명(38.9%), 51~60세가 152명(42.2%), 61세 이상이 35명(9.7%)으로 나타났다. 지난 1년 동안 사망으로 가정방문을 종결한 경우는 평균 6.22±0.06건으로 응답하였다. 10건 이하가 318명(88.3%), 11~20건이 23명(6.4%), 21~30건은 6명(1.7%), 31건 이상은 13명(3.6%)이었다. 학력은 전문학사 125명(34.7%), 학사 151명(41.9%), 석사 76명(21.1%), 박사 8명(2.2%)으로 나타났다. 결혼 상태는 미혼 28명(7.8%), 결혼 329명(91.4%), 기타 3명(0.8%)이었고, 경력은 평균 근무연한이 93.06±66.99개월로, 약 7~8년 경력이며 표준편차가 컸다. 경력 1개월부터 30년까지 근무 기간의 차이를 보여주며, 5년 이하가 157명(43.6%), 6~15년이 162(45.0%), 16~30년이 41명(11.4%)으로 나타났다. 가족이나 지인의 죽음 경험이 있는 경우가 331명(91.9%), 임종 시 연명치료를 ‘안 한다’는 335명(93.1%)이었다. 장기기증에 관한 생각은 ‘한다’가 229명(63.6%), 임종 시 원하는 장소는 병원 108명(35.0%)이었다. 죽음 인식에 영향을 준 상황은 가족이나 지인의 죽음이 158명(43.9%)이고, 임종 간호 시 어려운 점은 혼자서 간호 수행이 149명(26.1%)이고, 자신이 생각하는 내세관은 천국/극락 147명(47.7%)으로 나타났다. 방문간호유형은 가정전문간호사 140명(38.9%), 장기요양센터에서 근무하는 방문간호사 61명(16.9%), 보건소 방문간호사 159명(44.2%)으로 나타났다. 임종간호 교육경험은 244명(67.8%)이 있다고 하였다(Table 1).
2. 측정 변수 간의 상관관계, 기술 통계 및 다중 공선성 분석
본 연구에 사용된 측정 변수의 기술적 통계치는 임종간호 수행 정도는 2.57±0.69점, 죽음 인식(긍정) 정도는 4.81±1.39점, 죽음 불안 정도는 2.47±0.36점, 임종간호 태도 정도는 3.11±0.32점, 임종 간호 스트레스 정도는 3.93±0.6점이었다. 측정 변수 간의 상관계수가 .11~.78범위로 상관관계의 절댓값이 .8 이하로 다중 공선성이 문제가 없는 것으로 나타났다. 표본의 정규성을 점검하기 위하여 본 연구에서는 왜도(-1.44~0.53)와 첨도(-0.88~3.99) 검정을 통해 측정 변수들의 정규분포의 가정을 충족하였다. 공선성의 점검을 위해 공차 한계(tolerance)치는 0.30~0.88로 0.10보다 크며 VIF (Variance Inflation Factor: VIF)는 1.13~4.14로 10보다 작아 공선성의 문제가 없는 것으로 확인되었다.
3. 가설모형의 검증
본 연구는 구조방정식 모형의 추정 가능성과 적합도 검증에 앞서 1단계에서 조사자가 확인적 요인 분석을 통하여 측정모델의 적합도와 타당성을 검증한 후, 2단계에서 구조모델을 추정하는 방법으로 Anderson과 Gerbing [28] 의해서 제안된 2단계 접근법(two step approach)으로 구조방정식 모형을 검증하였다.
1) 확인적 요인 분석
본 연구의 요인을 설명하는 표준화 회귀계수 값은 임종간호 수행의 신체적 영역, 심리적 영역, 정신적 영역 각각의 부하량이 .84, .78, .74였다. 죽음 인식은 확인적 요인 분석을 통해 부정, 죽음관여도, 생명존중 의지의 도구를 제거한 후 긍정의 의미를 단일요인으로 정하여 3개의 파셀로 구분하였다. 각각 3개의 파셀의 부하량은 각각의 0.86, 0.85, 0.91이었다. 죽음의 불안은 자기 죽음에 대한 불안, 타인이 죽어가는 과정에 대한 불안이 각각의 부하량이 0.62, 0.78이었다.
임종 간호 태도는 말기 환자 개인에 대한 태도, 가족에 대한 태도의 각각의 부하량이 1.00, 0.55였다. 임종간호 스트레스는 임종에 대한 부정적인 태도, 임종 환자에 대한 시간 할애의 어려움, 임종 환자 간호에 대한 부담감, 업무량 과중, 임종 환자와의 인간적인 갈등, 전문지식과 기술 부족, 의료 한계에 대한 갈등의 각각의 부하량은 0.73, 0.92, 0.79, 0.83, 0.80, 0.70, 0.80이었다. 요인부하량은 0.5 이상이고 C.R.=1.97 이상으로 유의성을 확인하였다. 각 변수별 평균분산추출(Average Variance Extracted: AVE)을 살펴보면 0.5 이상의 수치를 보이므로 집중 타당성이 있으며, 집중타당도를 평가하는 다른 기준인 복합신뢰도(합성 신뢰도: Composite Reliability, CR)값을 보면 다른 요인들은 0.7 이상으로 그 기준이 만족되었다. 집중타당도가 있다고 판단하여 분석에 사용되었다.
판별 타당성의 여부를 확인하기 위해 잠재 변수 간의 상관관계를 분석한 결과는 상관계수가 가장 큰 것은 죽음 인식과 임종간호 태도의 상관 값이 -.57이다. 이 값의 제곱 값(.32)보다 AVE의 값(0.84)이 크기 때문에 판별 타당성이 있는 것으로 판단하였다. 두 번째 확인 방법은 두 구성개념 간 ±2 곱하기 표준오차를 계산한 결과값이 -0.57~0.40로 1을 포함하지 않았다. 본 연구의 가설적 모형에서 잠재 변수의 구성개념은 판별 타당성이 있는 것으로 판단되었다.
2) 가설모형의 확인적 요인 분석의 적합도
본 연구의 가설모형의 확인적 요인 분석에서는 모든 경로는 유의하게 나타났으며 확인적 모형은 다음과 같다, 자유도에 따른 x2값의 비율을 의미하는 x2/dF=3.19로 5 이하로 나타났다. 모델의 적합도를 의미하는 RMR=.03으로 나타났으며 RMSEA=.08로 나타났다. 모델의 설명력을 의미하는 절대 적합지수인 GFI=.90, AGFI=.86, RMSEA=.08로 나타났다, 독립 모델에 비해 연구 모델의 개선을 보는 증분 적합지수인 CFI=.94. TLI=.92로 나타났다.
3) 가설적 모형의 경로와 적합도 분석
본 연구의 가설모형에 대한 두 번째 검증 단계로써 확인적 요인 분석 결과와 선행연구를 바탕으로 모형을 구축하고 잠재 변수들의 인과관계를 분석하였다. 본 연구에서 Quint의 Nursing Care of the Dying model을 바탕으로 설정한 가설적 모형의 경로와 적합도는 다음과 같다. RMR=.28, RMSEA=.08, GFI=.87, AGFI=.82, CFI=.90, TLI=.88로 모형에서 적합도는 양호하였다. 외생변수인 방문간호유형을 가정전문간호사가 기준 범주로 하여 장기 요양센터 방문간호사와 보건소 방문간호사를 더미변수로 변환하여 처리하였다. 두 방문간호유형 중 보건소 방문간호사는 유의하였으나 장기요양 방문간호사는 가정전문간호사 대비 유의하지 않아 장기요양센터에서 각 측정 변수로 가는 경로 수정이 필요하였다.
4. 수정모형의 검증
1) 수정된 가설적 모형의 경로와 적합도
수정된 모형의 적합도를 검증한 결과 적합도 지수를 보면 x2=406.55 (df=155, p<.001), CMIN/df=2.62, GFI=.90, AGFI=.87, RMR=.03, NFI=.90, IFI=.94, TLI=.92, CFI=.93, RMSEA=.07로 모형은 양호한 것으로 나타났다. 수정모형의 모수추정치를 보면 측정항목들과 구성개념들을 연결하는 요인부하량은 모두 0.5 이상이고 표준화된 t (CR>1.96) 값은 모두 유의하게 나타나 논리적으로 수정모형이 가설적 모형보다 타당하다고 판단되어 수정모형을 최종모형으로 확정하였다.
2) 수정된 확인 모형의 경로 분석
연구모형인 구조방정식 하의 모수 추정 및 통계적 유의성을 검증한 결과 4개 경로는 다음과 같다(Table 2).
본 연구의 통계적으로 유의하게 나타난 경로를 살펴보면 방문간호유형 사이의 경로인 보건소(β=-.31 p<.001), 장기요양센터(β=.10 p=.054), 임종간호 교육경험(β=.16 p=.003), 임종간호 스트레스(β=.17 p<.001), 임종간호 태도(β=.20 p<.001)에서 임종간호 수행으로 가는 경로가 유의한 영향을 미치는 것으로 변수에 의한 다중상관 계수는 35.5%의 설명력을 나타냈다.
3) 수정모형의 총효과, 직접효과, 간접효과
본 연구에서 연구모형의 관계를 파악하기 위해 직접 효과는 결과표에서 C.R.값과 p값으로 알 수 있지만 간접효과의 유의성을 위해 부트스트래핑(bootstrapping) 방법을 이용하였다. 연구 수정모형의 총효과에 대한 직 ․ 간접효과를 나누어 분석한 결과는 다음과 같다(Table 3). 표준화 경로계수를 이용하여 외생변수들의 내생변수에 대한 총 영향력의 상대적 크기를 비교하였다.
임종간호 수행에 직접적 영향력을 주는 변수는 방문간호유형(β=-.31, p＜.001)과 임종간호 태도(β=.20, p＜.001), 임종간호 스트레스(β=.17, p=.007), 임종간호 교육경험(β=.16, p=.006)이 직접적인 영향을 미치는 것으로 나타났다. 죽음 인식이 간접 영향(β=.05, p＜.001)을 주며 죽음 불안은 임종 간호 수행에 직접 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다(β=-.04, p=29).
임종간호 스트레스에 직접적인 영향력을 주는 변수는 죽음 불안(β=.45, p=.001), 죽음인식(β=.27, p=.00), 임종간호 태도(β=.24, p=.007)로 나타났다. 방문간호유형은 간접 영향(β=-.10, p=.001)을 주며, 임종간호 교육경험은 임종 간호 스트레스에 영향을 미치지 않았다(β=-.03, p=231).
임종간호 태도에 직접적인 영향을 미치는 변수는 죽음 불안(β=-.49, p=.002), 방문간호유형(β=-.23, p=.001), 임종간호 교육경험(β=.14, p=.009)으로 나타났다. 죽음 인식은 임종 간호 태도의 간접 영향을 주는 것으로 나타났다(β=.09, p=.008).
죽음 불안에 직접적인 영향을 미치는 변수는 임종간호 교육 경험(β=-.20, p=.001)과, 죽음 인식(β=-.19, p=.008)으로 나타났다. 방문간호유형은 죽음 불안에 간접 영향(β=.04, p=.004)을 미치는 것으로 나타났다. 죽음 인식은 방문간호유형(β=-.22, p=.001)이 직접적인 영향을 미치는 변수로 나타났다.
간접적 영향을 살펴보면, 임종간호 수행에 죽음 인식(β=.05, p＜.001), 임종간호 스트레스는 방문간호유형(β=-.10, p=.001), 임종간호 태도에는 죽음 인식(β=.09, p=.008), 죽음 불안에는 방문간호유형(β=.04, p=.004)이 통계적으로 유의하게 나타났다. 모델 적합도 시 요인부하량과 p값이 유의하지 않아 삭제한 경로가 본 연구결과로 간접적인 영향이 있음을 확인하게 되었다.
논 의
본 연구는 가정방문간호사를 대상으로 Nursing care of the dying model과 선행적 고찰을 통하여 방문간호유형, 임종간호 교육경험을 외생변수로 하고, 임종간호 태도, 죽음 불안, 죽음 인식, 임종간호 스트레스를 내생변수로 한 임종간호 수행에 관한 요인들의 종합적인 이론적 모형을 구축하고자 수행하였다(Figure 2). 연구결과에 따라 다음과 같이 논의하고자 한다.
방문간호유형이 임종간호 수행에 미치는 영향을 살펴보면 보건소 방문간호사는 임종간호 수행에 대하여 부정적인 영향을 나타내며 장기요양 방문간호사는 긍정적인 영향의 경계적 유의성을 보였다. 이는 노인장기요양보험 제도 설립 당시 가정간호의 업무 범위와 내용이 유사하고, 고령화 증가로 장기요양 대상자가 많아지고 임종 환자도 증가하면서 장기요양 방문간호사가 집에서 임종간호 수행을 많이 시행한다고 볼 수 있다. 보건소 방문간호사가 임종간호 수행에 부적 영향을 미치는 것은 다른 두 유형의 가정방문간호사보다 보건소 방문간호사들이 임종간호 수행도가 낮다고 볼 수 있다. 보건소 방문간호사는 방문건강관리와 맞춤형 건강관리를 하면서 만성질환 관리[29]를 주로 행하고 있으므로 의료기관 가정전문간호사와 장기요양 방문간호사보다 소극적인 임종간호 수행을 하고 있음을 알 수 있다. 보건소 방문간호사의 죽음불안과 임종간호 스트레스는 가정전문간호사나 장기요양 방문간호사보다 높고, 죽음인식, 임종간호 태도, 임종간호 수행 정도가 낮음을 알 수 있었다. 방문간호유형은 임종 환자의 접촉요인에 따라 임종간호 수행에 영향을 미친 Quint’s Nursing care of the dying model [19]과 부합 되는 점이다. 선행연구에 의하면, 병원 임상 간호사의 근무지 유형은 임종간호 수행에 직접적 영향을 주는 것으로 알려져 있다[15]. 임종간호를 많이 하는 중환자실, 암병동, 호스피스 병동에서 임종간호 수행 정도가 높게 나타났다[10,17]. 본 연구에서도 가정전문간호사와 장기요양 방문간호사가 보건소 방문간호사보다 임종간호 수행 정도가 높고, 가정전문간호사와 장기요양 방문간호사는 대상자의 특성상 임종간호의 기회가 많이 부여되는 것에 비해, 보건소 방문간호사들은 지역주민의 건강관리와 예방 및 건강증진사업[29] 위주로 업무를 진행하기 때문에 임종 상황의 경우 다른 기관에 의뢰하거나 연계를 하게 된다. 그러므로 보건소 방문간호사들이 임종간호 수행 정도가 낮은 것으로 확인되었다.
임종간호 태도는 가정방문간호사의 임종간호 수행에 영향 요인이며 임상간호사[15]연구에서도 긍정적인 임종간호태도가 임종간호 수행에 영향을 미치는 결과를 보여 주었다. 방문간호 유형에 따른 보건소 방문간호사는 부정적 임종간호 태도를 가지며 임종간호수행에 부정적 영향을 미치게 되고 반면 가정전문간호사와 장기요양 방문간호사는 긍정적 임종간호 태도를 가지며 긍정적인 임종간호 수행을 하게 된다. 임종간호 교육경험은 임종간호 태도의 긍정적 영향을 주어 긍정적으로 임종간호 수행하게 된다. 즉 보건소 방문간호사보다 임종간호 교육경험이 더 있는 가정 전문간호사와 장기요양 방문간호사는 긍정적 임종간호 태도를 가지고 임종간호를 긍정적으로 수행하게 된다. 또한 임종 환자 접촉이 적은 보건소 방문간호사는 다른 두 방문간호유형에 비해 죽음 불안이 높아 부정적 임종간호 태도를 가지고 임종간호 수행을 부정적으로 행하게 되는 것이다. 방문간호유형은 임종간호 태도에 직접 영향을 미치기 때문에 가정방문간호사를 위한 임종간호 교육이나 설명서, 서비스 제공 시 방문간호유형이 고려되어야 한다. 임종간호 교육경험이 임종간호 태도를 변화시켜 임종간호 수행과 이어지므로 임종간호 교육의 횟수, 교육 참석 여부, 임종 관련 교육의 새로운 내용의 프로그램 개발과 운영이 활발하게 진행될 수 있도록 해야 한다. 간호를 위해가정 방문 중으로 임종간호 교육을 참석할 수 없는 근무여건을 고려하여 교육과정이나 교육방법 개발과 지원체계를 마련해야 할 것이다.
임종간호 스트레스는 가정방문간호사의 임종간호 수행 정도에 직접적 영향을 준다. 간호사를 대상으로 한 연구[17]에서도 임종간호 스트레스가 임종간호 수행에 직접적 영향을 주는 선행연구와 유사한 결과이다. 죽음불안, 죽음인식, 임종간호 태도는 임종간호 스트레스에 직접적인 영향을 미치고 방문간호유형은 임종간호 스트레스에 간접적으로 영향을 주었다. 가정방문간호사는 죽음불안을 느끼지만 죽음을 긍정적으로 인식하며 긍정적인 임종간호 태도를 가지게 되나 임종간호 시 스트레스는 높아지는 상태를 나타내는 결과이다. 방문간호유형은 임종간호 스트레스에 간접효과를 나타내는 것은 가정전문간호사와 장기요양방문간호사 보다 보건소 방문간호사들이 건강교육과 같은 예방업무를 진행하고 직접 임종간호를 하는 횟수가 적어 임종간호 스트레스가 아닌 다른 유형의 스트레스가 있을 수 있음이 추론되는 바 추가 연구가 필요할 것으로 보인다. 반면 임종간호 교육경험은 임종간호 스트레스에 미치는 영향이 없는 것으로 나타났다. 임종간호 교육경험은 임종간호 스트레스에 직접 영향을 미치는 요인이기 보다는 임종간호 태도와 임종간호 수행에 직접적 영향을 미치는 결과를 알 수 있었다. 생명을 다루는 간호사가 인간의 죽음을 알아가게 됨으로써 임종 상황에서 높은 스트레스를 경험하게 된다. 가정방문간호사들은 혼자 방문하는 경우가 대부분이므로 아무리 죽음을 긍정적으로 인식하고 있더라도, 혼자서 임종간호 수행을 하는 경우 임종간호 스트레스가 높아질 수밖에 없는 예측된 스트레스 상황이 연출된다. 가정방문간호사들은 생애 말기 환자를 간호 요구도의 변화에 맞춰 간호하며 혼자서 가정이라는 곳에서 임종 상황에 직면하면 높은 스트레스 상황에 놓이게 된다. 이러한 높은 스트레스 상황에도 임종간호 수행 정도는 높았는데 이는 환자에 대한 책임감과 전문성을 나타내는 결과라 하겠다. 임종간호 스트레스가 낮은 경우, 질적인 간호수행이 가능함을 알 수 있다. 또한, 위급한 환자인 경우 2인 이상이 방문할 수 있는 인력충원 및 시스템 개선이 되면 가정방문간호사의 소진이나 스트레스 완화에 도움이 될 것이다. 이는 정책적으로 가정방문간호사의 임종간호 스트레스 경감을 위하여 지원시스템에 대한 개발 및 보급이 무엇보다 선행되어야 함을 시사한다.
임종간호 교육경험은 임종간호 수행에 임종 환자와 가족의 죽음에 대한 불안을 감소시키고, 환자의 남은 삶에 대한 만족도를 높이기에 임종간호 수행에 직접적인 영향을 준다. 간호사는 근무시간에 임종간호를 빈번히 수행함에도 불구하고 임종간호 교육을 충분히 받지 못하고 교육받은 간호사는 33.2%로 매우 낮은 실정이다[11]. 임종간호 교육유무에 따라 임종간호 수행의 차이가 있었는데[11,17] 중환자실 간호사도 빈번히 임종간호를 수행함에도 정기적인 보수교육이외에 임종간호교육은 이루어지지 않고 있다[11]. 호스피스 간호사와 일반간호사를 대상으로 한 연구[25]에서 임종간호 교육제공 후 임종 환자 간호에 대한 긍정적인 태도 변화가 있었기에 체계적인 임종 간호교육 프로그램운영과 잦은 교육은 임종간호수행에 큰 효과가 있을 것으로 본다. 반면에 본연구의 가정방문간호사의 67.8%가 임종간호 교육을 받은 경험이 있어, 다른 임상간호사들보다 많은 교육을 받고 임종간호를 수행하고 있다. 방문 유형별로 보건소 방문간호사 74명(46.5%), 장기요양센터 47명(77.0%), 가정전문간호사 123명(87.9%)이 임종간호 교육경험이 있음을 알 수 있다. Park [15] 연구에서는 호스피스 병동과 중환자실 근무 분포가 많은 간호사가 임종 관련 교육경험(61.1%)이 높은 것과 같이 많은 임종간호를 할 때 임종간호 교육경험은 임종간호 수행에 직접 영향이 되고, 임종간호 태도에 영향을 주어 임종간호 수행에 매개 효과를 나타냈다. Frommelt [25]의 죽음 교육경험이 있는 군에서 임종간호 태도가 긍정적이었다는 결과와 비슷하였다. 임종간호 교육경험이 죽음 인식에 직접적인 영향을 미치는 연구[15]결과와 다르게 임종간호 스트레스와 죽음 인식은 유의하지 않게 나타났다. 본 연구의 대상자는 평균 연령이 51세로 친인척과 지인의 죽음을 경험(91.9%), 혼자서 임종간호 수행(26.1%) 등으로 자기 죽음 인식이 임종간호 교육경험으로만 이루어지지 않고 개인의 일반적인 특성과 실제 환자의 임종 경험에 따라 더 영향을 미치는 것으로 사료 된다. 임종간호 교육경험이 죽음 불안을 감소시켜 긍정적인 임종간호 태도를 보이고 임종간호 수행 도를 높이게 된다. 이는 가정방문간호사의 임종간호 수행연구가 임종간호 모델을 확장한 가설모형의 검증과 Quint’s Nursing care of the dying model의 근거가 되기에 무엇보다 임종에 대한 체계적인 간호교육이 중요하다.
죽음인식이 죽음불안과 임종간호 스트레스를 매개변수로 임종간호 수행에 영향을 주는 경로와 죽음인식이 죽음불안과 임종간호 태도를 매개변수로 임종간호 수행에 영향을 줄 수 있는 경로로 나타났다. 죽음인식이 높을수록 죽음불안이 낮아져 임종간호 스트레스는 낮아지고 임종간호 태도가 좋아져 임종간호 수행을 잘 수행하게 된다. 즉 죽음인식이 임종간호 수행에 직접적인 영향을 주지는 않지만 죽음불안, 임종간호 스트레스, 임종간호 태도의 매개를 통해 간접 영향을 주는 것으로 나타났다. 임상간호사를 대상으로 한 Park [15] 의 연구에서도 죽음인식이 임종 간호 수행에 간접적으로 영향을 미치는 것으로 본 연구와 유사한 결과를 보였다. 죽음인식은 죽음불안을 매개로 임종간호 태도에 간접적으로 영향을 주었다. 죽음의 긍정적인 인식은 죽음불안이 낮아지고 긍정적 임종간호 태도를 보이고 스트레스는 낮아져 임종간호 수행을 하게 된다. 보건소 방문간호사와 비교하면 가정전문간호사와 장기요양 방문간호사는 죽음을 긍정적으로 인식하고 죽음불안이 낮아 임종간호 스트레스는 감소하고 긍정적 임종간호 태도로 임종간호 수행 정도가 높다는 결론에 도달하게 된다.
죽음불안은 임종간호 수행에는 직접적 영향을 미치지 않았다. 이는 요양병원 간호사를 대상[30]으로 한 연구에 죽음불안은 임종간호수행에 영향을 주는 요인으로 확인되지 않아 본 연구와 결과가 일치한다. 가정방문간호사들은 연륜이 있고 죽음 경험(91.9%)이 상당히 많고 임종간호 교육(67.8%)도 많이 받았으며 인간의 존중과 자기 결정권에 대한 연명치료를 하지 않고(93.1%) 장기기증(63.6%)을 하겠다고 하였다. 이 결과는 가정방문간호사는 죽음불안을 승화한 모습이며 죽음불안을 느끼더라도 임종간호 수행에 영향을 미치지 않는 것으로 생각한다. 가정방문간호사는 죽음불안이 낮지만 임종간호 태도가 긍정적으로 나타났다. 죽음불안은 임종간호 스트레스와 정적 방향으로 영향을 미치며 죽음불안 도가 높으면 임종간호 스트레스도 높아지는 것으로 나타났다. 방문간호유형, 임종간호 교육 경험, 죽음인식이 죽음불안에 영향을 미치는 요인이다. 보건소 방문간호사가 임종간호 교육을 받고 죽음을 긍정적으로 인식하게 되면 죽음 불안이 감소한다. 죽음불안 완화와 긍정적 죽음인식을 위한 임종간호 교육 프로그램의 개발운영과 여러 차례 교육경험을 갖도록 제도와 전략계획이 필요하다.
본 연구의 의의는 첫째, 임종간호 수행 중심으로 선행요인과 결과를 포괄하는 가정방문간호사 대상으로 종합적 모형을 구축하고 검증하였다는 점이다. 둘째, 현행법 안에서 시행되고 있는 가정방문간호사들의 방문간호유형별 보건소 방문간호사, 장기요양 방문간호사, 가정전문간호사들의 임종 간호 수행의 차이점과 관련 요인을 확인할 수 있었다. 셋째, 방문간호유형과 임종간호 교육경험은 죽음 불안을 낮추고 긍정적 임종간호 태도가 되어 임종간호 수행 정도가 높아지는 이론적 기틀의 근거가 되었다. 넷째, 죽음 인식과 임종간호 스트레스가 임종 간호 수행에 영향을 미치는 연구결과는 임종간호 교육과정개발과 긍정적 죽음 인식과 임종간호 스트레스 해소를 위한 힐링 프로그램 개발과 수행에 기초자료가 될 것이다.
본 연구는 임종간호 수행, 죽음인식, 죽음불안, 임종간호 태도, 임종간호 스트레스에 대한 자가 보고식 척도를 사용하였으며 죽음인식도구의 개념타당도가 확보 되지 않아 죽음의 긍정적인 도구만 사용하여 연구결과를 일반화하는데 신중을 기해야 한다. 일부 가정방문간호사만을 대상으로 하였기에 지역사회 가정방문간호사의 임종간호 수행의 영향요인을 전체적으로 확인하는데 제한점이 있을 수 있다. 이러한 제한점에도 불구하고 본 연구는 Quint’s Nursing care of the dying model [19]의 기반으로 지역사회에서 가정방문간호사의 임종간호 수행에 영향을 주는 변수 간의 영향력과 경로를 검증하여 임종간호 수행의 기초자료가 되기 위해 시도하였고 그 결과 가정방문간호사의 임종간호 수행에 대한 영향요인들의 종합적인 구조모형을 구축하여 설명한 것에 의의가 있다. 고령화 시대에 지역사회에 임종간호가 현실적으로 원활하게 수행되기 위한 전략으로 가정방문간호사의 임종간호 수행능력 향상을 위한 보수 교육 및 직무교육을 위한 자료개발연구를 제안한다. 표본의 대상을 확대하고 가정형 호스피스 전문간호사를 포함한 지역사회에서 활동하는 방문형 임종 간호에 관한 추가연구를 제안한다.
결 론
본 연구는 가정방문간호사를 대상으로 임종간호 수행의 영향요인들을 규명하고 요인들 간의 직·간접 경로를 확인하여 임종간호 수행의 통합적 간호 구조모형을 구축하기 위해 수행되었다. 모형검증 결과 가정방문간호사의 임종간호 수행에 방문 간호유형, 임종간호 태도, 임종간호 스트레스, 임종간호 교육 경험이 직접적인 영향을 미쳤고, 간접적으로 죽음 인식이 영향을 미치는 것으로 35.5%의 설명력을 나타내었다. 지역사회에서 이루어지는 임종간호 수행을 위해 정책적 지지와 현실적 실행을 위한 전략이 마련되어야 한다. 또한, 가정과 지역사회에서 이루어지는 임종간호의 이론개발과 임종간호 서비스 제공자를 위한 교육과정과 대상자를 위한 가정에서의 임종간호 교육 프로그램의 개발이 요구된다. 본 연구에서 확인된 변수들은 가정방문간호사의 효율적 임상간호 수행을 위한 중재 전략개발에 활용될 수 있으며 나아가 가정방문간호사의 인력의 효율적인 관리 및 임종간호 서비스의 질 유지에 이바지할 것으로 기대한다.
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